Заявление потребителя в финансовую организацию (в страховую по ОСАГО)

September 21, 2020 г.

Дата направления заявления:

Сведения о финансовой организации:

наименование: страховой компании (финансовой организации)

место нахождения: адрес

адрес: адрес


Сведения о заявителе:

От фамилия имя отчество

дата рождения дата рождения

место рождения как в паспорте

вид документа удостоверяющего личность, его серия. номер и дата выдачи вид документа удостоверяющего личность, его серия. номер и дата выдачи

место жительства или место пребывания прописка

почтовый адрес:фактический адрес

телефон:телефон

электронная почта:электронная почта

З А Я В Л Е Н И Е

Номер договора с финансовой организацией и дата его заключения: номер страхового полиса ОСАГО.

Размер требований имущественного характера:точная сумма

.

Существо требований: Дата ДТП произошло ДТП, между автомобилями марка, модел, гос.номерТС потерпевшего и марка, модел, гос.номерТС причинителя вреда, в случа дополнительных участников ДТП, указать через запятую марку, модель, гос.номер. Виновником признан Ф,И,О, виновника исходя из документов. Реальный ущерб в результате ДТП, по данным независимого эксперта составляет сумма ущерба. Страховая компания выбрать.

Прошу произвести страховую выплату в размере указать размер выплаты страхового возмещения.

Согласно п. 21. Закона «Об ОСАГО» предусмотрен срок для выплаты страхового возмещения.

При несоблюдении срока страховщик за каждый день просрочки уплачивает потерпевшему неустойку (пеню) в размере одного процента от определенного в соответствии с настоящим Федеральным законом размера страхового возмещения по виду причиненного вреда каждому потерпевшему.

Прошу выплатить неустойку по день исполнения обязательства

Реквизиты банковского счета:банковские реквизиты (ноер счета, номер к/сч, БИК, ИНН, полное наименование банка, полное Ф,И,О, получателя)

Документы, прилагаемые к заявлению:

выбрать
_________________________________

* заполните поля, отмеченные красным